Форма запроса субъекта персональных данных с отзывом согласия на

обработку персональных данных

руководителю _________________________________

(наименование оператора, обрабатывающего персональные данные)

   

 

(фамилия, имя, отчество, номер основного документа,

 

удостоверяющего  личность субъекта персональных данных или его представителя,

 

сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

 

ЗАПРОС

на прекращение обработки персональных данных в связи с отзывом согласия на обработку персональных данных


В соответствии с ч. 5 ст. 21 Федерального закона «О персональных данных» и в связи с
         

прошу вас прекратить обработку моих персональных данных:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ответ на настоящий запрос прошу направить в письменной форме по адресу: _______________________________________ в установленные законом сроки.

 

                                               _________________________________  / _____________________  /

(подпись)                                 (расшифровка подписи)

(дата)