УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента Российской
Федерации
от 23 июня 2014 г. № 460
(в ред. Указов
Президента РФ
от 19.09.2017 № 431,
от 09.10.2017 № 472)
В
(указывается наименование кадрового подразделения
федерального государственного органа,
иного органа или организации)
СПРАВКА [1]
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера [2]
Я,
,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
,
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо))
зарегистрированный по адресу: ,
(адрес места регистрации)
сообщаю
сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего
ребенка (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
серия и номер паспорта или свидетельства о рождении
(для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган,
выдавший документ)
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)
(в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий)
за
отчетный период с 1 января 20 |
|
г. по 31 декабря 20 |
|
г. об имуществе, принадлежащем |
(фамилия, имя, отчество)
на
праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах
имущественного характера по
состоянию на « |
|
» |
|
20 |
|
г. |
Раздел
1. Сведения о доходах 1
№ |
Вид дохода |
Величина |
1 |
2 |
3 |
1 |
Доход
по основному месту работы |
|
2 |
Доход
от педагогической и научной деятельности |
|
3 |
Доход
от иной творческой деятельности |
|
4 |
Доход
от вкладов в банках и иных |
|
5 |
Доход
от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |
|
6 |
Иные
доходы (указать вид дохода): |
|
|
1) |
|
|
2) |
|
|
3) |
|
7 |
Итого
доход за отчетный период |
|
1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел
2. Сведения о расходах 1
№ |
Вид |
Сумма сделки (руб.) |
Источник |
Основание приобретения 2 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
Земельные
участки: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Иное
недвижимое имущество: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Транспортные
средства: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Ценные
бумаги: |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 Сведения
о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона
от
3 декабря 2012 г. № 230-ФЗ «О контроле за
соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их
доходам». Если правовые основания для представления указанных сведений
отсутствуют, данный раздел не заполняется.
2 Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.
Раздел
3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое
имущество
№ |
Вид и наименование имущества |
Вид |
Местонахождение (адрес) |
Площадь (кв. м) |
Основание приобретения |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
Земельные
участки 3: |
|
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
2 |
Жилые
дома, дачи: |
|
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
3 |
Квартиры: |
|
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
4 |
Гаражи: |
|
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
5 |
Иное
|
|
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
2 Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 г. № 79-ФЗ «О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами», источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.
3 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
3.2. Транспортные
средства
№ |
Вид, марка, модель транспортного |
Вид |
Место |
1 |
2 |
3 |
4 |
1 |
Автомобили
легковые: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
2 |
Автомобили
грузовые: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
3 |
Мототранспортные
|
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
4 |
Сельскохозяйственная
техника: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
5 |
Водный
транспорт: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
6 |
Воздушный
транспорт: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
7 |
Иные
транспортные |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных
кредитных организациях
№ |
Наименование и |
Вид |
Дата открытия счета |
Остаток |
Сумма поступивших |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
№ |
Наименование |
Местонахождение организации |
Уставный капитал 2 |
Доля участия 3 |
Основание участия 4 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).
2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2.
Иные ценные бумаги
№ |
Вид ценной бумаги 1 |
Лицо, |
Номинальная величина обязательства |
Общее количество |
Общая стоимость 2 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
Итого по разделу 5 «Сведения о ценных бумагах»
суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в
коммерческих организациях (руб.),
.
1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 «Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах».
2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида
исходя из стоимости их приобретения (если
ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости).
Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в
рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 6. Сведения
об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты
недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 1
№ |
Вид |
Вид и сроки пользования 3 |
Основание пользования 4 |
Местонахождение (адрес) |
Площадь (кв. м) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
4 Указываются основание пользования (договор,
фактическое предоставление и другие), а также
реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
6.2. Срочные
обязательства финансового характера 1
№ |
Содержание обязательства 2 |
Кредитор (должник)3 |
Основание возникновения 4 |
Сумма обязательства/ |
Условия обязательства 6 |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
||
1 |
|
|
|
|
/ |
|
|
2 |
|
|
|
|
/ |
|
|
3 |
|
|
|
|
/ |
|
|
1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.
2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4 Указываются основание возникновения обязательства, а
также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
5 Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Раздел 7. Сведения о недвижимом имуществе,
транспортных средствах и ценных бумагах, отчужденных в течение отчетного
периода в результате безвозмездной сделки
№ |
Вид имущества |
Приобретатель |
Основание |
1 |
2 |
3 |
4 |
1 |
Земельные участки: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
2 |
Иное недвижимое имущество: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
3 |
Транспортные средства: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
4 |
Ценные бумаги: |
|
|
|
1) |
|
|
|
2) |
|
|
1 Указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ, адрес регистрации физического лица или наименование, индивидуальный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер юридического лица, которым передано имущество по безвозмездной сделке.
2 Указываются основания прекращения права собственности (наименование и реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта).
Достоверность и полноту настоящих сведений
подтверждаю.
« |
|
» |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись лица, представляющего сведения) |
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
[1] Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.
[2] Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.