Руководителю Управления 
Роскомнадзора по Омской области

Заявление
        об исключении сведений об операторе из реестра операторов,
               осуществляющих обработку персональных данных

___________________________________________________________________________
         (полное наименование (фамилия, имя, отчество) оператора)
___________________________________________________________________________
             (адрес местонахождения, почтовый адрес оператора)
Сведения об операторе:
___________________________________________________________________________
            (ИНН, ОГРН, регистрационный номер записи в реестре)
Основание исключения из реестра:
___________________________________________________________________________
        (ликвидация оператора, реорганизация оператора, прекращение
                деятельности по обработке пд, аннулирование
___________________________________________________________________________
       лицензии, наступление срока или условия прекращения обработки
                           персональных данных)

_____________________                         _____________________________
     (должность)             (подпись)             расшифровка подписи

"__" _______________ 20__ г.