Author: Романова Анастасия Александровна
Last saved by: OMK-USER3

Руководителю Управления
Роскомнадзора по Омской области

644046, г. Омск, ул. 4-я Линия, д. 178А

от учредителя СМИ 
____________________________________                                   (для физических лиц указать ФИО)
___________________________________ (для юридических лиц указать наименование юридического лица)
____________________________________                                (адрес)

Заявление
о предоставлении сведений из реестра зарегистрированных средств массовой информации

Прошу предоставить выписку из реестра зарегистрированных средств массовой информации о регистрации                  
__________________________________________________________________
(форма распространения и наименование средства массовой информации)

Регистрационный номер и дата регистрации СМИ 
__________________________________________________________

Выписку прошу направить по адресу / получить на руки ________________________ 
                                                                                  (указать способ получения выписки )

 __________________________                                                                      _______________________________
              (должность)                                                                                                   (расшифровка подписи) 

                                                                      (печать, подпись)
дата